Der Herstellungsauftrag für eine Neugeborenen-KSV aus einem der 20 Vorratsvials

Pro Neuanfertigung wird ein Vial aus dem Depot benötigt.

Folgende Punkte müssen auf dem Herstellungsauftrag deutlich
in Blockschrift vermerkt bzw. angekreuzt werden.

Name, Vorname und Geburtsdatum des Neugeborenen-KSV Inhabers
Inhalt der Probe: Neugeborenen-KSV C12/50 (bereits von HOMEDA ausgefüllt)
Datum des Herstellungsauftrages
Höhe der Potenz angeben, z.B. C12, C13,...
Dynamisationsschlagzahl: 50x (bereits von HOMEDA ausgefüllt)
Falls gewünscht, Globuli ankreuzen.
Anschrift der Apotheke eintragen (unbedingt Apothekenstempel einsetzen), an die auf Wunsch des Patienten die Neugeborenen-KSV geliefert werden soll.
Wenn Sie eine Neugeborenen-KSV-Vorratsneuanfertigung bei HOMEDA in Auftrag geben, sollten Sie Ihre Apotheke über die zu erwartende Lieferung informieren, da diese sonst die Annahme und Auslieferung des nicht von Ihr bestellten Arzneimittels "Neugeborenen-KSV“ verweigern könnte.
Anschrift und Unterschrift des Neugeborenen-KSV Inhabers bzw. seines gesetzlichen Vertreters.

Bitte beachten!
Bei nicht vollständig ausgefülltem Probenbegleitschein können wir den Auftrag nicht bearbeiten.