Der Probenbegleitschein - Neugeborenen-KSV

Folgende Punkte müssen auf dem Probenbegleitschein deutlich in Blockschrift vermerkt bzw. angekreuzt werden. Der Probenbegleitschein kann von Ihrer EDV wie ein Rezept ausgedruckt werden:

1. Name, Vorname, Anschrift und Geburtsdatum des Neugeborenen
2. Inhalt der Probe angeben: "Nabelschnurblut mit Depot"
   Deutliche Kennzeichnung unbedingt erforderlich!
3. Datum der Probenentnahme
4. Höhe der Potenz angeben: C12
5. Anzahl der Dynamisationsschläge ankreuzen: 50x verschlagen
6. Globuli oder Alkohol? Gewünschte Darreichungsform hier bitte auswählen
   Alkohol ist in der Regel nicht für Kinder geeignet.
7. Anschrift der Apotheke eintragen (evtl. Apothekenstempel einsetzen), an die auf Ihren Wunsch hin das Neugeborenen-KSV-Geschenkset geliefert werden soll.
   Bevor Sie eine Probe an die HOMEDA schicken, sollten Sie Ihre Apotheke über die zu erwartende Lieferung einer Neugeborenen-KSV (spezielle Eigennosode aus Nabelschurblut) informieren. Die Apotheke könnte sonst die Annahme des nicht von ihr direkt bestellten Arzneimittels verweigern.
8. Stempel und Unterschrift des Arztes, des Therapeuten oder der Hebamme

Bitte beachten!
Bei nicht vollständig ausgefülltem Probenbegleitschein können wir den Auftrag nicht bearbeiten.